Questionnaire plan alimentaire - LARA ROELANDT DIETETICIENNE

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Formulaire à compléter

Nom

Prénom

Sexe

Homme Femme

Adresse postale

E-mail

Téléphone

Date de naissance

Problèmes de santé ou traitements médicaux

Transit intestinal

Très lent Lent Régulier Rapide Très rapide

Activité professionnelle

Horaire de travail

Activité physique

Oui Non

Si oui laquelle et combien de temps par semaine

Si oui à quel moment dans la journée

Taille

Poids

Poids le plus haut

Poids le plus bas

Poids de forme

Le poids varie-t-il souvent ?

Oui Non

Objectif diététique

Pourquoi faites vous cette démarche (facultatif)

Si perte ou prise de poids : indiquer le poids souhaité

Horaire des repas et lieu : matin collation midi collation soir

Composition du petit déjeuner

Composition de la collation de la matinée

Composition du déjeuner

Composition de la collation de l’après-midi

Composition du diner

Grignotez-vous ?

Oui Non

Si oui, quel aliment et à quelle heure ?

Préférez vous les aliments:

Sucrés Salés

Consommation d’eau journalière : couleur des urines ?

1 2 3 4 5

Consommation d’alcool

Jamais De temps en temps tous les weekends

Que voulez vous garder dans vos habitudes alimentaires ?

Quelles quantités avez plutôt l’habitude de prendre pour les féculents

1a 1b 1c

Quelles quantités avez plutôt l’habitude de prendre pour les légumes

2a 2b 2c

Souhaitez vous recevoir un code promo pour un ajustement de votre plan alimentaire dans quelques semaines? (25 euros le plan)

Oui Non

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